健康小屋

　　爲什麼說"三合一"治療方案是最合理的方法?

　　毋庸置疑，和大多數惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應該是手術治療。但長期以來，由於術後有較高的複發率(中位數35%)，故就分化性甲狀腺癌的甲狀腺切除範圍一直是外科爭論的焦點。由於觀點各異,實際操作差異很大。總體治療方案有甲狀腺次全切除和甲狀腺全切兩種，但次全切除至少有4種方案:

　　①單側腺葉部分切除;

　　②一側腺葉及峽部切除;

　　③一側腺葉、峽部+對側腺葉部分切除;

　　④一側腺葉、峽部+對側腺葉次全切除。

　　因此，針對複雜病變難以確定最佳方案，具體實施也難度很大，一招不慎將對臨牀治療有很大影響。

　　隨着現代醫學的發展，對甲狀腺癌的相關研究也在不斷深化，人們對本病的認識同樣得到了極大的提高。1988年WHO提出了甲狀腺微竈癌(thyroid micro-carcinoma， TMC)的定義：凡癌竈最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論有無區域淋巴結或遠處淋巴結轉移稱爲TMC。TMC以分化好的乳頭狀癌多見。文獻報道，屍檢甲狀腺標本中乳頭狀甲狀腺微竈癌的發生率爲5.6%，佔同期甲狀腺手術的4.2%，佔分化性甲狀腺癌的47.9%，臨牀上甲狀腺不能觸及腫塊的人羣中發生率爲3.0%。由於TMC具有直徑較小、極少有自覺症狀、臨牀進展較緩慢等特點，故難以被早期發現，術前診斷也較爲困難。更有細胞級水平的轉移病竈是裸眼所不可及的(研究報告，鏡下發現分化性甲狀腺癌的對側腺體轉移可達38%~87%)，故術中也難以診斷。據此推測，TMC很可能是本病傳統手術後複發率高的主要原因。

　　既然對TMC的早期診斷和術中裸眼所見甲狀腺是否有TMC存在難以確定，臨牀研究便將重心移到了新的治療方法的探索中。現已證實，在甲狀腺癌外科治療後給予131I治療，可以有效清除殘留甲狀腺組織和細胞級水平的TMC，防止腫瘤復發。文獻報道，甲狀腺癌手術切除後，複發率爲35%，如術後配合核素治療，再加以較大劑量甲狀腺激素替代治療，其複發率可降至1%~2.5%。另有報道，甲癌單純手術，複發率高達32.0%;手術+口服甲狀腺激素，複發率爲11%;手術+131I治療+口服甲狀腺激素，複發率僅爲2.7%。國外資料報道，手術後加用131I治療者，較單純手術患者的死亡率降低3.8 ~ 5.2倍，複發率降低4倍。我們將此方法稱之謂甲狀腺癌"三合一"治療方案。目前，國內外許多學者對分化性甲狀腺癌的治療和追蹤隨訪制定了較爲完善的方案，臨牀實施甲狀腺癌"三合一"治療方案的詳細流程見上圖：

　　甲狀腺癌"三合一"治療方案雖已被越來越多的業內人士認可，但不同學者對不同病變的切除範圍仍有不同意見。多數醫師主張近於全腺切除，儘可能切除更多的甲狀腺，但必須以保護甲狀旁腺和喉返神經爲準則。事實上，甲狀腺全切除的併發症較高，且極不必要，因手術後用大劑量放射性碘能有效地去除頸部殘留的功能性甲狀腺組織。主張近全腺切除的另一個考慮是：因殘留甲狀腺數量較少，用131I去除術後殘留甲狀腺更爲有效，且131I所需劑量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的測定早期功能性轉移竈。

　　傳統的方法認識到甲狀腺激素治療的意義

　　①維持甲狀腺的正常功能;

　　②抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌，因爲促甲狀腺激素可能引起腫瘤復發，用甲狀腺激素可以防止或減少復發。故無論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應用甲狀腺激素替代治療;可能是由於不瞭解131I去除殘留甲狀腺組織的意義，而很少在術後採用131I治療。由於甲狀腺激素並不能完全抑制可能存在的TMC和鏡下可及的轉移竈的生長，故長期以來，傳統手術後的複發率較高。

　　目前已認識到，手術的原則是儘可能清除癌組織和清除可能已發生轉移的頸部淋巴結。爲了不損傷甲狀旁腺和喉返神經，手術難以完全將甲狀腺切除乾淨(顯微鏡下發現殘留甲狀腺內有癌細胞存在)，因此，在手術切除甲狀腺後，要及時利用131I去除殘留的甲狀腺組織，然後給予甲狀腺激素替代治療，以降低複發率。

　　次全切除至少有4種方案:①單側腺葉部分切除;②一側腺葉及峽部切除;③一側腺葉、峽部+對側腺葉部分切除;④一側腺葉、峽部+對側腺葉次全切除。無論那一種,留下的甲狀腺組織內是否有轉移的癌細胞,肉眼不可能看見!

　　目前臨牀上對甲癌的手術治療大多採用③④方案。留下的甲狀腺組織產生的甲狀腺激素根本就不可能滿足機體代謝的需要!從生理角度上來講，已經毫無意義!卻留下了可能復發的隱患!所以，徹底清除甲狀腺是最好的治療方法!